Plano de Saúde ou Seguro Saúde? Confira as diferenças…

O que leva um indivíduo a adquirir um plano ou seguro saúde? Certamente é garantir o atendimento mais adequado nas emergências e urgências ou, caso precise, de exames ou tratamentos mais complexos.
Por Silvana Bezerra

Apesar do sistema público de saúde contar com bons profissionais e possuir algumas “ilhas de excelência”, mesmo quem nunca usou o serviço desconfia, face às constantes notícias sobre falta de leitos, medicamentos, equipamentos e profissionais, sem falar das filas de espera.

Em maio desse ano, pouco mais de 47 milhões de brasileiros contavam com algum tipo de assistência suplementar. Nos últimos três anos cerca de 3 milhões de usuários deixaram o sistema em função do desemprego ou por incapacidade de pagar as mensalidades, mas de acordo com o setor as despesas não diminuíram.

De um lado, o beneficiário reclama da alta das mensalidades, do outro, as operadoras alegam que as contas não fecham e propõem a coparticipação ou franquia como formas de equilibrar o mercado. O usuário, entretanto, precisa ficar atento na hora da contratação.

Cuidados necessários ao contratar um plano

É importante que o consumidor fique atento a alguns detalhes que vão além do valor da mensalidade e entender que “não é tudo a mesma coisa”, como pensam alguns. Algumas diferenças têm impacto direto na mensalidade paga.

Seguro Saúde x Plano de Saúde

O seguro saúde garante 100% de cobertura dentro da rede referenciada prevista no contrato, mas caso o cliente opte pela livre escolha, o reembolso será parcial conforme o contrato.

DICA 1: quanto maior o valor pago mensalmente, mais ampla promete ser a rede de atendimento ou porcentagem do reembolso. Nos planos de saúde é importante ficar de olho no tipo de contrato (individual, coletivo, ou empresarial), abrangência (área de atendimento), rede credenciada, modalidade (ambulatorial, ou hospitalar), sistema (coparticipação, ou franquia).

Vale destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não atua sobre os reajustes dos planos coletivos, contratados por intermédio de uma pessoa jurídica. Nesses casos, ela apenas acompanha os aumentos de preços, negociados entre as partes e devidamente comunicados à agência em até 30 dias da sua efetiva aplicação.

Em junho, a ANS autorizou um reajuste de até 10% para os planos individuais. Nos empresariais ou coletivos os questionamentos junto à justiça têm sido cada vez mais frequentes. Os índices aplicados vão muito além da inflação. Há casos em que o índice supera 50%. Os reajustes levam em conta o índice de sinistralidade do grupo que, se for alto, tem impacto direto nas mensalidades.

DICA 2: em tese, os planos individuais para pessoa física tendem a ser mais vantajosos. No caso dos planos de grupo, a quantidade de vidas e a sinistralidade interferem diretamente no valor e nos reajustes das mensalidades.

Abrangência

A melhor opção depende do perfil do cliente. Pode ser regional, nacional e até mesmo internacional.

DICA 3: ainda que o plano tenha uma área de abrangência limitada (duas ou três cidades, por exemplo), deve garantir o rol mínimo de procedimentos listados pela ANS. Caso isso não seja possível, as despesas com tratamentos fora da abrangência contratada, ficarão por conta da operadora o que inclui o deslocamento do paciente.

Ambulatorial e/ou hospitalar?

Se a preocupação for o custo com possíveis internações e cirurgias, o ideal é o hospitalar. Nesse caso, exames e consultas ficam por conta do usuário. É preciso estar atento ainda se o plano inclui obstetrícia e os prazos de carência. Com o surgimento das clínicas populares o plano exclusivamente hospitalar pode ser uma alternativa, mas preste atenção ao rol de procedimentos, o tipo de acomodação (enfermaria ou apartamento) e a infraestrutura que o plano e a operadora garantem.

Acompanhante: no caso de internação de menor de 18 anos, idade igual ou superior a 60 anos ou portadores de necessidades especiais também têm esse direito, se o médico assistente recomendar, é direito do paciente ter um acompanhante – o que inclui as despesas do mesmo no local da internação.

DICA 4: no plano de saúde ambulatorial (que não inclui hospitalizações), em caso de emergência e urgência, a operadora cobre os custos nas primeiras 12 horas. Após esse prazo as despesas ficam por conta do beneficiário ou ele deverá ser transferido para o SUS. Face às dificuldades para transferências, esse tipo de ocorrência leva a família ao endividamento ou ao judiciário.

Coparticipação e franquia

Com a promessa de redução dos custos, as operadoras oferecem mais duas modalidades de plano suplementar: com coparticipação ou franquia. Nos dois casos são garantidos 250 procedimentos como consultas com generalistas (clínicos, pediatras e ginecologistas), procedimentos mais complexos como hemodiálise e quimioterapia, pré-natal e outros sem custos para o cliente.

Como funcionam?

Na coparticipação, o consumidor assume o pagamento de parte do custo do atendimento médico, hospitalar ou ambulatorial que não estiver na lista de isenção da ANS. Assim, além da mensalidade, ele pagará até 40% do valor do serviço utilizado. Em caso de internação, a cobrança deve ser em valor fixo e único, não importando a quantidade de procedimentos realizados. Estabelece como limite o valor da própria mensalidade.

Já quem contrata um plano de saúde com cobrança de franquia, além de pagar a mensalidade, ficará integralmente responsável pelo pagamento dos serviços de saúde que utilizar até atingir o valor total da franquia contratada. Somente a partir daí é que a operadora de saúde passará a custear esses serviços e o ciclo se repetirá a cada renovação anual do contrato. É semelhante ao seguro de um carro. Nos casos de internação, o esquema é igual ao da coparticipação.

Alguns exemplos:

Para os especialistas da Fundação Procon SP, a novas modalidades de plano de saúde garantem uma previsibilidade, mas não evitam o endividamento do consumidor que – sabendo que terá de pagar uma parcela do tratamento – pode também até adiar consultas e tratamentos importantes em função do orçamento individual ou familiar, mesmo tendo um plano de saúde.
Maria Lacerda – especialista no assunto – compara a franquia com o sistema adotado no seguro de veículos. O conserto do carro pode ser adiado, mas quando se trata de saúde o consumidor só terá duas alternativas: endividamento ou SUS, caso não tenha o dinheiro da franquia ou coparticipação.

Casos de psiquiatria

Nos casos de internações psiquiátricas, havendo previsão contratual, até o 30º dia de internação, consecutivos ou não, no período de 12 meses, o valor será fixo e limitado ao valor de uma mensalidade do beneficiário.
Após o 31º dia de internação, consecutivos ou não, no período de 12 meses, e havendo previsão contratual, a operadora poderá cobrar coparticipação em percentual sobre o valor, de forma crescente ou não, observado o limite de 40% do valor total gasto.DICA 5: as novas regras valem apenas para planos comercializados a partir de 28/12/2018 nas modalidades de coparticipação ou franquia. Quem já possui um plano, as regras seguirão o que está previsto na lei atual, incluindo os de coparticipação e franquia que não estabelecem os limites impostos para os novos.

DICA 5: as novas regras valem apenas para planos comercializados a partir de 28/12/2018 nas modalidades de coparticipação ou franquia. Quem já possui um plano, as regras seguirão o que está previsto na lei atual, incluindo os de coparticipação e franquia que não estabelecem os limites impostos para os novos.

NOTA: Às vésperas do fechamento dessa edição da revista Vertical Shop News®, o Supremo Tribunal Federal, atendendo a um pedido da Ordem dos Advogados do Brasil, suspendeu em caráter liminar (não definitivo) os efeitos da resolução da Agência Nacional de Saúde.
A OAB, assim como a Fundação Procon, considera o percentual de 40% que os consumidores poderão pagar, abusivos. Antes da resolução, não havia esse limite e a própria ANS orientava as operadoras a não praticarem valores superiores a 30%. Na resolução, entretanto, o valor máximo foi ampliado.
Para a OAB, além de restringir o direito à saúde, a ANS está invadindo as competências do Legislativo e do Executivo para regulamentar as novas modalidades de saúde suplementar.